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Cub foods Eagan East 2023 1324428 Greenway Avenue  Forest Lake, MN 55025  (651) 464‐2988 REGULATED BACKFLOW ASSEMBLY (RBA) TEST REPORT   APPLICANT COMPANY NAME  ADDRESS  TESTER NAME  TEST EQUIPMENT MANUFACTURER  STATE  CONTRACTOR LICENSE #  CITY  CONTACT NAME AND PHONE NUMBER  EMAIL ZIP CODE  PHONE TESTER CERTIFICATION #  TESTING EQUIPMENT CALIBRATION DATE TEST EQUIPMENT SERIAL# TEST EQUIPMENT MODEL#  TYPE OF WORK AND FEE INFORMATION (check one)    Install       Relocate     Remove       Replace and SN# of Replaced Device    Rebuild      Test  BACKFLOW ASSEMBLY DETAIL INFORMATION  Type (check one):     Reduced Pressure Principal or Pressure Principal Fire Protection   Reduced Pressure Detector Fire Protection     Double Check Valve        Double Check Detector Fire Protection        Pressure Vacuum Breaker Spill Resistant Pressure Vacuum Breaker  Manufacturer: Model #  Serial #  Size:  (inches)  System Serviced Location in bldg. Floor #   Room #  NAME OF BUILDING, OWNER/OCCUPANT CONTACT NAME AND PHONE NUMBER  ADDRESS CITY STATE ZIP CODE  TEST RESULTS:            Pass         Fail (COMPLETE APPLICABLE ASSEMBLY TYPE SECTION BELOW)  Reduced Pressure Principal or Reduced Pressure Detector Fire Protection (RP) – TEST RESULTS  Pressure Differential  Relief Valve Check Valve #1 Shutoff Valve #2 Check Valve #2  Final  Test  Initial  Test  Opened            psid  Opened            psid  Closed Tight          Yes          No  Pressure Drop Across       Check Valve #1            psid  Closed Tight          Yes          No  Pressure Drop Across       Check Valve #1             psid  Closed Tight         Yes        No  Closed Tight         Yes        No  Closed Tight          Yes          No  Closed Tight          Yes          No  Double Check Valve or Double Check Detector Fire Protection (DC) – TEST RESULTS  Final Test  Initial Test Closed Tight          Yes          No             psid  Check Valve #1  Closed Tight           Yes         No             psid Closed Tight          Yes          No             psid  Closed Tight          Yes         No              psid  Shutoff Valve #2  Closed Tight            Yes            No  Closed Tight            Yes            No  Pressure Vacuum Breaker (PVB) or Spill Resistant Vacuum Breaker (SRVB) – TEST RESULTS  Air Inlet Valve  Check Valve #2  Check Valve Shutoff #2  Initial Test  Final Test  Failed to Open     YES     NO  Opened at   psid  Closed Tight   YES    NO  Closed Tight   YES    NO  Closed Tight   YES   NO  Pressure Drop Across     Check Valve #1  Closed Tight   YES   NO  Pressure Drop Across     Check Valve #1  Opened at   psid  Describe parts and repairs when needed:  CERTIFICATION: I hereby certify the foregoing information provided by me to be correct and that the tested device is functioning in compliance with  State of Minnesota Plumbing Code, Chapter 4714. TESTER’S SIGNATURE:      TEST DATE: Static Line Pressure: