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2250 Cliff Rd - RPZ Test Report24428 Greenway Avenue  Forest Lake, MN 55025  (651) 464‐2988 REGULATED BACKFLOW ASSEMBLY (RBA) TEST REPORT   APPLICANT COMPANY NAME  ADDRESS  TESTER NAME  TEST EQUIPMENT MANUFACTURER  STATE  CONTRACTOR LICENSE #  CITY  CONTACT NAME AND PHONE NUMBER  EMAIL ZIP CODE  PHONE TESTER CERTIFICATION #  TESTING EQUIPMENT CALIBRATION DATE TEST EQUIPMENT SERIAL# TEST EQUIPMENT MODEL#  TYPE OF WORK AND FEE INFORMATION (check one)    Install       Relocate     Remove       Replace and SN# of Replaced Device    Rebuild      Test  BACKFLOW ASSEMBLY DETAIL INFORMATION  Type (check one):     Reduced Pressure Principal or Pressure Principal Fire Protection   Reduced Pressure Detector Fire Protection     Double Check Valve        Double Check Detector Fire Protection        Pressure Vacuum Breaker Spill Resistant Pressure Vacuum Breaker  Manufacturer: Model #  Serial #  Size:  (inches)  System Serviced Location in bldg. Floor #   Room #  NAME OF BUILDING, OWNER/OCCUPANT CONTACT NAME AND PHONE NUMBER  ADDRESS CITY STATE ZIP CODE  TEST RESULTS:            Pass         Fail (COMPLETE APPLICABLE ASSEMBLY TYPE SECTION BELOW)  Reduced Pressure Principal or Reduced Pressure Detector Fire Protection (RP) – TEST RESULTS  Pressure Differential  Relief Valve Check Valve #1 Shutoff Valve #2 Check Valve #2  Final  Test  Initial  Test  Opened            psid  Opened            psid  Closed Tight          Yes          No  Pressure Drop Across       Check Valve #1            psid  Closed Tight          Yes          No  Pressure Drop Across       Check Valve #1             psid  Closed Tight         Yes        No  Closed Tight         Yes        No  Closed Tight          Yes          No  Closed Tight          Yes          No  Double Check Valve or Double Check Detector Fire Protection (DC) – TEST RESULTS  Final Test  Initial Test Closed Tight          Yes          No             psid  Check Valve #1  Closed Tight           Yes         No             psid Closed Tight          Yes          No             psid  Closed Tight          Yes         No              psid  Shutoff Valve #2  Closed Tight            Yes            No  Closed Tight            Yes            No  Pressure Vacuum Breaker (PVB) or Spill Resistant Vacuum Breaker (SRVB) – TEST RESULTS  Air Inlet Valve  Check Valve #2  Check Valve Shutoff #2  Initial Test  Final Test  Failed to Open     YES     NO  Opened at   psid  Closed Tight   YES    NO  Closed Tight   YES    NO  Closed Tight   YES   NO  Pressure Drop Across     Check Valve #1  Closed Tight   YES   NO  Pressure Drop Across      Check Valve #1 Opened at   psid  Describe parts and repairs when needed:  CERTIFICATION: I hereby certify the foregoing information provided by me to be correct and that the tested device is functioning in compliance with  State of Minnesota Plumbing Code, Chapter 4714. TESTER’S SIGNATURE:      TEST DATE: Static Line Pressure: